DIAGNÓSTICO

Síntomas de la enfermedad

Los síntomas varían mucho entre distintos individuos, difieren en niños y adultos, y algunos incluso no los presentan. La diarrea no es el síntoma más común entre los pacientes adultos con celiaquía, sino hinchazón, dolor abdominal, náusea y vómitos. Sin embargo, hay también otros síntomas no directamente relacionados con el aparato digestivo, y estos síntomas incluyen anemia, problemas con la densidad (osteoporosis) y rigidez (osteomalacia) ósea, erupciones cutáneas y dolores articulares.

La gravedad de los síntomas digestivos en los niños es mayor. Suelen presentar estreñimiento, dolor abdominal, vómitos y pérdida de peso por pérdida de masa muscular. También tienen una mayor irritabilidad, suelen ser de menor estatura y suelen llegar a la pubertad más tarde. Además, son más propensos de tener Síndrome de Déficit de Atención con Hiperactividad (ADHD) y depresión. Esta enfermedad también está asociada al desarrollo de condiciones como:

1) Dermatitis herpetiformis (“celiaquía de la piel”): es uno de los síntomas cutáneos relacionados con la malabsorción. Es más común en la edad pediátrica, y se caracteriza por sequedad de piel (xerosis), descamación y lesiones.

2) Linfoma intestinal: Puede ocurrir cuando, teniendo celiaquía, se siguen ingiriendo alimentos con gluten, o teniendo celiaquía refractaria. Las células autoinmunitarias se siguen estimulando, y dañan células del intestino, que sufren mutaciones y se convierten en células cancerígenas. 

3) Diabetes mellitus tipo 1 y otras enfermedades.

Existen varios tipos de celiaquía:

• Celiaquía clásica: Presentan todos los síntomas característicos de la enfermedad, principalmente hinchazones, malabsorción, diarrea crónica, pérdida de peso y estreñimiento.  
• Celiaquía no clásica: Son los casos en los que los pacientes dan positivo en las pruebas diagnósticas, pero no presentan los síntomas característicos. Presentan más síntomas extra-intestinales, como anemia, dolores articulares, fatiga crónica y osteoporosis, además de muchos otros síntomas no directamente relacionados con el sistema digestivo. 
• Celiaquía silente: Es la celiaquía asintomática, a pesar de que el daño inflamatorio del sistema digestivo es el mismo y presentan los anticuerpos característicos de la enfermedad (por tanto, sus pruebas son positivas).  
• Celiaquía latente: Son aquellas personas que dan negativo en sus pruebas diagnósticas, tienen la mucosidad intestinal normal, pero lo acaban desarrollando, por tanto, es la más difícil de diagnosticar. 
• Celiaquía refractaria: Es la más frecuente en los celiacos diagnosticados a partir de los 50 años, y es aquella en la que, a pesar de adoptar una dieta sin gluten, los síntomas se siguen desarrollando y agravando. Se considera el tipo de celiaquía más grave, y los más propensos a desarrollar un linfoma.

Debido a estos síntomas tan generales y variados, la enfermedad no se suele diagnosticar hasta 6 a 10 años desde que comienzan los síntomas. 

Pruebas diagnósticas

Hay cinco pruebas diagnósticas que se hacen en sucesión, cada vez más invasivas, y como mínimo cuatro de ellas deben dar positivo para poder dar un diagnóstico definitivo.

• Clínica sugestiva de celiaquía: Se estudia la sintomatología del paciente, tanto intradigestivas como extradigestivas. 
• Pruebas serológicas/Análisis de sangre: Son pruebas que buscan anticuerpos relacionados con la celiaquía, que son principalmente anticuerpos anti-transglutaminasa tisular (IgA e IgG);  las dos inmunoglobulinas que atacan a la enzima presente en el intestino (tTG) y que da lugar a la enfermedad autoinmune. En primer lugar, se suele buscar la forma IgA del anticuerpo tTG (IgA-tTG). Hay varias pruebas que se pueden utilizar para comprobar si el paciente puede tener celiaquía, pero el más común y eficiente es la prueba del anticuerpo tTG-IgA. Para estas pruebas se necesita que el paciente esté consumiendo gluten, porque si no los anticuerpos no aparecerían en la sangre. 
• Sensibilidad de la prueba: La prueba es positiva para el 93% de los casos de pacientes con celiaquía.
• Especificidad de la prueba: Esta prueba es negativa para el 98% de las personas que no tienen celiaquía. El 2% de las personas a las que le da una prueba positiva cuando no son celiacos generalmente padecen otras enfermedades autoinmunes como diabetes tipo 1, psoriasis o artritis reumatoide. 

Es una prueba ELISA y su sensibilidad varía dependiendo de la gravedad de la enfermedad en cada individuo. 

Otras pruebas serológicas que se llevan a cabo son:

• EMA (Anticuerpo Antiendomisial): Es otro de los anticuerpos relacionados con la celiaquía y que se busca en un análisis de sangre. A pesar de su especificidad del 99% tiene una menor sensibilidad, y es una prueba mucho más cara. Sin embargo, una elevada cantidad de EMA-IgA en la sangre es un claro marcador de celiaquía en un paciente. 
• Serum IgA total: Generalmente se emplea a un paciente que tiene todos los síntomas de celiaquía, pero ha podido tener un falso negativo en las pruebas anteriores. En las personas con deficiencia del anticuerpo IgA, cuyas pruebas serológicas van a dar negativo pero que siguen teniendo síntomas de celiaquía, se le somete a una prueba para la forma IgB del anticuerpo tTG (IgB-tTG), como la prueba DGP-IgG, que tiene una alta sensibilidad.
• Pruebas genéticas: Más que una prueba diagnóstica, las pruebas genéticas indican la predisponibilidad de padecer celiaquía. Para la prueba, se obtiene una muestra de sangre, de células de la mejilla o de la saliva. Cuando a una persona se le diagnostica celiaquía, toda la familia debe llevar a cabo la prueba porque está en riesgo de también padecer la enfermedad. Consiste en buscar los genes responsables de su desarrollo, que se encuentran en el complejo HLA de clase II, y son los genes HLA-DQ2 (principalmente) y HLA-DQ8, que se encuentran en el cromosoma 6. Si no se tienen estos genes, la persona sometida a las pruebas tiene un 99% de probabilidad de no sufrir la enfermedad, pero tenerlos tampoco implica necesariamente que se vaya a tener, porque un 25-30% de personas no celiacas también tienen estos genes, pero deben llevar a cabo pruebas de anticuerpos a lo largo de la vida (cada 3-5 años) para asegurar que no han desarrollado la enfermedad, porque sí que está en riesgo de padecerla.

Esta prueba genética es la única forma de saber si un paciente tiene celiaquía en el caso de que esta persona no coma gluten. Teniendo estos genes, la probabilidad de desarrollar la enfermedad es del 3% comparado con el 1% de la población que no los tiene. Estas pruebas genéticas son especialmente importantes para los familiares directos (padres, hermanos, hijos) de alguien diagnosticado con la enfermedad. porque hay un 40% de probabilidad de que desarrollen la enfermedad.

La metodología de esta prueba implica monitorizar a tiempo real la amplificación de las variantes génicas en los fragmentos de ADN y estudiarlas utilizando sondas.

Un nuevo estudio publicado por la revista Science y desarrollado por el Centro de la Enfermedad Celíaca en la Universidad de Columbia, ha descubierto una nueva variante genética que podría influir en el desarrollo de la celiaquía. Es un descubrimiento que busca explicar porque, si los genes HLA-DQ2 y HLA-DQ8 está presente en el 40% de la población, a pesar de no tener celiaquía, solo un 1-2% desarrollan la enfermedad. Estudiaron la parte del genoma no codificante (no produce proteínas), donde encontraron una variante genética, concretamente Inc13 que contribuía a la inflamación intestinal característica de la celiaquía. Las células del intestino de los celiacos parecen tener niveles bajos de esta variante, por tanto, se piensa que se podría considerar también un factor de riesgo de la enfermedad. 

• Biopsia endoscópica.

Es la prueba diagnóstica definitiva de la celiaquía. Se da cuando las pruebas serológicas son positivas, e incluso cuando son negativas, pero, dada la sintomatología del paciente, su médico sospecha que tiene celiaquía y que la biopsia es recomendable.

En pacientes celiacos, las partes del intestino afectado son las vellosidades que permite la absorción de los nutrientes ingeridos. Cuando normalmente tienen una morfología digitiforme, en los intestinos afectados, el gluten provoca que se atrofien. 

Antes de la prueba, el paciente no puede comer 6-8 horas antes de la prueba. El endoscopio se introduce por la boca, desciende el esófago y el estómago y recoge 4-6 muestras del intestino (concretamente del duodeno). Un patólogo lo analiza bajo un microscopio para determinar el nivel de daño de las vellosidades. 

Este grado de lesión se determina siguiendo la clasificación Marsh, diseñado por Dr. Michael Marsh en el año 1992. Es importante clarificar, sin embargo, que no hay grados de celiaquía, es decir, que se tiene celiaquía o no se tiene, pero sí que hay grados de daño del sistema digestivo, es decir, de atrofia de las vellosidades.  Según esta clasificación, hay tres grados de lesión:

• Grado 1: Infiltrativa. Es el más común en los adultos. En este caso la estructura de las vellosidades no está afectada, pero hay un número elevado (superior al 25%) de linfocitos Intraepiteliales, que son los linfocitos presentes en la mucosidad del epitelio intestinal. Un nivel alto de estos linfocitos indica que hay una inflamación prolongada en la zona. Sin embargo, este daño es común también a otras enfermedades, por tanto, tener un Grado 1 en la escala de Marsh no implica necesariamente que el paciente sea celiaco.
• Grado 2: Infiltrativa-hiperplásica: La estructura de las vellosidades es normal. Presenta, además del elevado número de linfocitos Intraepiteliales, criptas hiperplásicas en la base de las vellosidades. Estas criptas son elongaciones tortuosas de las criptas de Lieberkuhn con un aumento de su actividad mitótica. 
• Grado 3: Destructiva-plana. Presenta las criptas hiperplásicas, los linfocitos Intraepiteliales y además las vellosidades intestinales están atrofiadas. Esta atrofia se subclasifica en:
• 3a: Parcial.
• 3b: Subtotal.
• 3c: Total.

• Grado 4: Atrofia hipoplásica. Presente en los pacientes celiacos cuya reacción autoinmune no disminuye con la dieta sin gluten, y pueden desarrollar otras complicaciones. 

La última prueba diagnóstica sería una dieta sin gluten, que se tiene que seguir como mínimo 6 meses y estrictamente. Si tras este periodo de tiempo la sintomatología del paciente ha mejorado, y las pruebas han indicado que el paciente es celiaco, entonces se sabe que el paciente es celiaco.

Bibliografía:

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PUBLICACIÓN REALIZADA POR CRISTINA HAMRE GIL